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Web相談申込みフォーム

相談は、電話、下記Web相談申込フォームから受け付けております。
  ご希望の日時に、担当事務員よりご連絡し、現在の状況・ご相談内容をヒアリングさせていただきます。
  なお、相談が混み合っている場合、ご希望の時間帯に連絡を差し上げられない場合がございますのでご了承ください。

1

相談者連絡先

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必須 名前(カナ)  
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必須 メールアドレス  
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(確認用)
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任意 性別
任意 B型肝炎罹患者との関係
 )
2

ご相談内容

任意 B型肝炎罹患者の生年月日    
任意 B型肝炎の病態は?
任意 母子手帳の有無
任意 家族でB型肝炎と診断された方が
 )
任意 ご相談内容  
0
/1000文字)

3

ご相談希望日時

ご相談希望日時
必須 第1希望  
任意 第2希望
任意 第3希望
4

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